Праці видатного геронтолога України В. В. Фролькіса давно стали надбанням світової науки. Саме йому з групою співробітників Інституту геронтології АМН України вдалося довести, що поряд із процесом старіння існує процес антистаріння (вітаукт, від латинського «віта» — життя і «актум» — збільшувати). Процес старіння зумовлений екзогенними й ендогенними чинниками, генетичними проблемами, хворобами, стресами, порушеннями передачі у двох контурах саморегуляції — генорегуляторному і нейрогуморальному, а також ксенобіотиками, вільними радикалами, кисневим голодуванням, автоімунними процесами, апоптозом, ослабленням нервового контролю.Процес антистаріння полягає в репарації ДНК, процесах детоксикації, залежить від впливу антиоксидантів, активації ряду обмінних циклів пластичності мозку, ферментів, білків антистаріння, діяльності антигіпоксичної та антистресової систем, мобілізації додаткових функціональних одиниць, появи гігантських мітохондрій, активації ряду зворотних зв'язків, ослабленні зворотного захоплення медіаторів. Звідси висновок, що, хоча старіють усі жінки, кожна з них старіє по-своєму, тому що нейрогуморальні механізми старіння індивідуальні. вони визначають напрямок та ступінь корекції проявів клімактеричного синдрому.
У своїй книзі «Чотири моделі медицини» професор в. М. Дильман висунув і обгрунтував припущення, згідно з яким існують «нормальні хвороби старості». До них він зарахував і клімакс, як етап вікового розвитку. Гасло, сформульоване мудрим академіком В. В. Фролькісом, в якому зазначається, що «старіння тільки підводить людину до прірви, куди скидають її хвороби», змушує нас усвідомити наявність цілого світу вікових змін у гіпоталамусі, де багато дослідників розташовують «годинник старіння».
Є ще одна наукова гіпотеза: чим старіша матір, тим вищий ризик генетичних аномалій у нащадків — від 0,1% у вагітних віком до 35 років до 3,5% у вагітних віком 45 років, тобто у 35 разів більший. З цієї точки зору жіночий клімакс, можливо, захищає нащадків і всю людську популяцію від виродження. У статевих клітинах жінки, можливо, синтезуються при порушенні регуляції геному чинники, які впливають на синтез статевих гормонів та стан гіпоталамуса.
Статеві клітини чоловіка значно менше впливають на генетичний ризик у нащадків, тому і клімакс у чоловіків розвивається поступово, у повільнішому темпі. Клімактерій (клімакс, клімактеричний період) — це фізіологічний перехідний період у житті жінки від репродуктивної фази з регулярними овуляторними циклами і відповідними циклічними змінами в репродуктивній системі до стану постменопаузи. Цьому періоду властиві вікові зміни в репродуктивній системі, що характеризуються поступовим зниженням і «вимиканням» функції яєчників. Сучасна концепція репродуктивного старіння жінки полягає у визнанні провідної ролі виснаження фолікулярного апарату яєчників.
Загальновизнано, що старіння репродуктивної системи жінки починається ще до її народження, триває до менопаузи і здійснюється за допомогою зниження запасу ооцитів та фолікулів. Прискорення інволюції репродуктивної системи починається з різкого зниження фертильності після 38 років, ще задовго до менопаузи, яка настає у віці 46–55 років. фізіологічна менопауза наступає, коли кількість фолікулів в яєчнику досягає певної критичної величини від 100 до 1000, і припиняється процес їх дозрівання.Після репродуктивний період життя жінки має відповідні стадії: менопаузальний перехід, перименопауза і постменопауза.
Менопаузальний перехід — період часу від 40–45 років до менопаузи, що проявляється зниженням і припиненням фертильності та змінами менструального циклу — скороченням менструального циклу, олігоменореєю, затримками менструації. раніше використовували термін «пременопауза».
Перименопауза — період, який включає менопаузальний перехід та один рік після останньої самостійної менструації і характеризується симптомами дефіциту естрогенів.
Менопауза — остання самостійна менструація в житті жінки. Точний термін її можна встановити тільки ретроспективно, тобто після відсутності менструації протягом одного року. Середній вік настання менопаузи у жінок в Європі складає 52 роки, а в Україні — 48 років.
Менопауза може бути передчасною, ранньою, пізньою та індукованою, або штучною:
Передчасна менопауза — припинення менструацій у жінок в віці 37–39 років.
Рання менопауза — менопауза у жінок в віці 40–45 років.
Пізня менопауза — менопауза у жінок після 55 років.
Індукована, або штучна, менопауза включає хірургічну менопаузу і вимкнення функції яєчників в результаті променевої або хіміотерапії. Хірургічна менопауза — це менопауза після оваріоектомії, гістеректомії чи гістероваріоектомії. на відміну від природної при хірургічній менопаузі, що пов’язана з видаленням яєчників, різко вимикається функція яєчників та припиняється продукція усіх яєчникових гормонів — естрогенів, прогестерону та андрогенів, що призводить до швидкого прогресування обмінних порушень — атеросклерозу та остеопорозу.
Постменопауза — період життя жінки, що настає через рік після останніх місячних і триває до закінчення життя жінки.
Таблиця. Прояви клімактеричного синдрому
За даними ВООЗ, в більшості країн світу тривалість життя жінок після 50 років коливається від 27 до 32 років, тобто приблизно третину свого життя кожна жінка проводить в гіпоестрогенному стані. За прогнозами ВООЗ в світі до 2030 року в періоді постменопаузи знаходитиметься 1,2 мільярдів жінок, що складе приблизно шосту частину населення планети.Для клінічної практики важливо знати, що ці стадії характеризуються зниженням і потім втратою здатності жінки до зачаття та овуляції, тобто зміною характеру менструальних циклів з подальшим припиненням менструацій, а також можливою появою ранніх симптомів інволютивних дисгормональних порушень, так званого клімактеричного синдрому (КС).Згідно з сучасними уявленнями, універсальними гормональними характеристиками перименопаузального періоду є підвищення в сироватці крові рівня фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) при практично незмінному рівні лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і зниження рівня прогестерону та естрогенів при відносній гіперандрогенії.
У перименопаузі одноразове визначення гормонів у сироватці крові є інформативним тільки для даного циклу, оскільки у однієї і тієї ж жінки протягом одного року перименопаузи можуть спостерігатися різні за ендокринними характеристиками менструальні цикли («танок» гормонів), відповідні зміни відбуваються і в ендометрії. Загальновизнаним є той факт, що дефіцит естрогенів у крові є тільки пусковим механізмом розвитку ранніх клімактеричних розладів, він також лежить в основі подальших трофічних і метаболічних порушень в організмі жінки.Крім того, не слід недооцінювати роль пептидів суперсімейства трансформуючого фактору росту β, до яких належать локальні інгібітори (інгібін а і в) і стимулятори (активін а, ав, в) у яєчниках, антимюллерів гормон. встановлено, що інгібін здійснює негативний зворотний вплив на секрецію ФСГ гіпофізом. Зниження рівня інгібіну в у фолікуліновій фазі циклу в жінок старше 36 років варто розглядати як ранній біохімічний маркер прискореного виснаження фолікулів і репродуктивного старіння. відповідно зниження рівня інгібіну відіграє важливу роль у підвищенні вмісту ФСГ задовго до настання менопаузи при незмінних рівнях естрадіолу і ЛГ. Згідно з науковими даними, і в перименопаузі, і у перші 2–3 роки постменопаузи більш важливу роль відіграє зниження синтезу інгібіну в яєчниках, ніж зниження продукції естрадіолу. Це співвідношення гормонів до настання менопаузи збігається з прискоренням втрати яєчникового резерву. Крім того, підвищена секреція активіну під впливом ФСГ збільшує експресію ФСГ-рецепторів у гранульозних клітинах. Це може призвести до прискореного розвитку домінантних фолікулів, що характерно для пов'язаного з віком укорочення фолікулінової фази циклу. на рівні ооцитів ці зміни можуть визначатися при потенційно зрослій анеуплодії.
Рівень антимюллерова гормону (АМГ) більшою мірою корелює з числом антральних фолікулів, ніж інші гормональні маркери оваріального резерву, і знижується з віком жінки. Експресія АМГ в ранню фолікулінову фазу не залежить від рівня ФСГ, на відміну від інгібіну в і естрадіолу, і не міняється протягом менструального циклу. Зміна рівня аМГ в процесі старіння яєчника відбувається набагато раніше, ніж зміни інших параметрів. Тому рівень АМГ є маркером оваріального віку жінки, який не завжди співпадає з хронологічним.Таким чином, в зв’язку з прискоренням атрезії фолікулів в яєчниках для клімактерію у жінок характерні такі гормональні критерії:
- прогресуюче підвищення вмісту ФСГ, індекс ЛГ/ФСГ — менше одиниці;
- низький рівень естрадіолу (< 80 пмоль/л) і прогестерону;
- величина співвідношення естрадіол/естрон менша одиниці, можлива відносна гіперандрогенія;
- низький рівень глобуліну, що зв'язує статеві стероїди;
- прогресуюче зниження рівня інгібіну, особливо типу В, і АМГ.
На тлі дефіциту статевих стероїдних гормонів у пери- і постменопаузі виникають різноманітні порушення. За часом виникнення і характером проявів їх прийнято розподіляти на 4 групи (див. табл.).
Клімактеричний синдром є найбільш раннім і найбільш поширеним ускладненням клімактеричного періоду. Його клінічні прояви зумовлені насамперед тим, що в корі головного мозку найбільш висока густота цитоплазмових рецепторів до статевих стероїдних гормонів, яка виявлена в гіпоталамусі та лімбічній системі. Збалансоване функціонування структур гіпоталамуса та лімбічної системи в значній мірі забезпечує стан здоров'я на рівні як психічних (сфера емоцій і процеси мислення), так і вегетативних (терморегуляція, апетит, артеріальний тиск та ін.) процесів. Злагоджена взаємодія вищезгаданих структур досягається за допомогою нейротрансмітерів і нейропептидів. Дисфункція на рівні ядер гіпоталамуса і лімбічної системи зумовлює нейроендокринні порушення, що є основними клінічними симптомами КС.
Клімактеричний синдром виникає на тлі збереженого ритму менструацій у 8,5% жінок, затримок менструацій до 3–9 місяців у 29% і в перший рік постменопаузи у 62,5%. Тяжкий перебіг КС, який визначають за індексом Купермана, спостерігається у третини жінок, середня тяжкість — в кожної другої, легка форма — у 15% жінок.Обмінно-ендокринні розлади в жінок у перименопаузі характеризуються порушенням жирового обміну за «гіноїдним» та «андроїдним» типом у 33,5% випадків, гіперандрогенією у 19,7% і зниженням функції щитоподібної залози у 27,8% пацієнток.
Зміни системних метаболічних процесів характеризуються наявністю гіперхолестеринемії, зниженням рівня холестерин-ліпопротеїдів високої щільності, підвищенням холестерин-ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів, а також зниженням мінеральної щільності кісткової тканини у 21–25% випадків, що є чинниками ризику розвитку як серцево-судинних захворювань, так і остеопорозу.Важливо з'ясувати, що спільного між клімаксом і такими захворюваннями, як атеросклероз, ішемічна хвороба серця, остеопороз, цукровий діабет, хвороба Альцгеймера та інші, чи тільки дефіцит естрогенів?
На думку ряду іноземних дослідників, менопауза набагато складніша, ніж просто втрата здатності до репродукції, вона пов'язана з багатьма гострими і хронічними процесами. Деякі дослідники вважають, що синдром менопаузи відрізняється від соматичних та психологічних симптомів і захворювань. Це викликає наукові суперечки. виникнення деяких захворювань у клімактеричному періоді пов'язане зі зміною гормонального статусу, інших — зі збільшенням біологічного віку, а треті залежать від соціального і культурного рівня розвитку жінки.
З одного боку, як вважають, велика частина патологічних явищ, що виникають у періоди пери- і постменопаузи, пов'язана з дефіцитом естрогенів і піддається корекції замісною гормональною терапією (ЗГТ). Це такі симптоми, як вегето-судинні припливи (пітливість у нічний час), депресія, хронічні стани — серцево-судинні порушення, остеопороз, що часто виникають у перименопаузі. З іншого боку, у постменопаузі збільшується частота багатьох захворювань, що відображають біологічне старіння організму. Виникають урогенітальні порушення, депресія, більш пов'язані із соціальним і культурним становищем жінки, паркінсонізм, хвороба Альцгеймера, онкологічні захворювання, цукровий діабет. Тому для розробки оптимальних режимів ЗГТ і розуміння місця раціонального способу життя (активний руховий, інтелектуальний режим, достатня кількість вітамінів, антиоксидантів, сорбентів), необхідно обговорити еволюцію поглядів на клімактеричний період взагалі і ЗГТ зокрема.Дуже важливе поняття «вікна терапевтичного впливу» для раннього призначення ЗГТ в період менопаузального переходу та перименопаузи, особливо при передчасній або ранній менопаузі, з метою попередження обмінних захворювань. При менопаузі більш 10 років це вікно «зачиняється». Дози, режими та шляхи введення гормонів в організм жінки повинні бути індивідуальні з урахуванням віку, супутніх захворювань та інших факторів.
Клімактеричний синдром триває 10–15 років, причому особливості клінічного перебігу і розвитку КС визначаються резервними можливостями центральної нервової системи, мають чіткий зв'язок з функціональним станом статевої та інших систем організму жінки, зміною продукції статевих гормонів до часу настання цього фізіологічного періоду.
КС розвивається на тлі генетично детермінованих інволютивних змін у яєчниках. різні за ступенем вираженості прояви КС зустрічаються в 40–60% жінок при переході від пери- до постменопаузи. У постменопаузі в умовах естрогенного дефіциту домінують системні метаболічні порушення, при цьому ЗГТ часто є методом профілактики і корекції клімактеричних розладів, хоча вона не має на меті відновлення фізіологічної функції яєчників і повинна призначатися в мінімально оптимальних дозах. Сьогодні ЗГТ у тій чи іншій формі в пери- і постменопаузі одержують понад 20 мільйонів жінок нашої планети.
В Україні вчені, які займаються цією проблемою, намагаються зруйнувати домінуючу точку зору про невтручання в природний біологічний процес старіння організму і пасивне спостереження за інволютивними процесами. Клініцисти не завжди приділяють належну увагу наслідкам дефіциту естрогенів у віддалений термін постменопаузи, що проявляється розвитком метаболічного синдрому, зростанням серцево-судинних захворювань, остеопорозу. Згідно з даними В. П. Сметник (2006), кількість жінок, що приймають гормональні засоби в пременопаузі, у росії складає менше одного відсотка, а в Україні такої статистики взагалі немає, тому епідеміологія клімактеричних розладів і їхня корекція далекі від бажаних.Дотепер не було єдиної думки щодо тактики диференційованого підходу при призначенні ЗГТ з обліком наявних системних порушень у жінок, в анамнезі яких є довгострокові хвороби (ендокринна неплідність, генітальний ендометріоз, тромбофілічні стани, зумовлені як генетичними чинниками тромбофілії, так і наявністю антифосфоліпідного синдрому). Це і стало предметом наших наукових досліджень (2006).
Особливості клінічного перебігу і системних порушень в перименопаузі у хворих, що в анамнезі страждали на ендокринну безплідність та невиношування вагітності, виявили переважання нейровегетативних розладів (84%), обміннотрофічних порушень (32%), змін шкіри та її придатків (40,8%), а нестабільність артеріального тиску і серцебиття відзначала кожна третя жінка.Гіпотиреоз виявлено в 27,6% випадків, доброякісну дисплазію молочних залоз — в 51%, у кожної п'ятої пацієнтки (21,6%) відмічено зниження мінеральної щільності кісткової тканини, що перевищує середньорічні темпи її втрати.Індивідуалізація ЗГТ у пацієнток з порушеною репродуктивною функцією в анамнезі визначена не тільки клінічною варіантністю КС, але і з урахуванням екстрагенітальної патології, що вимагає впровадження розробленого нами діагностичного алгоритму і стало підставою для такої стратегії ЗГТ:
при гіпотиреозі — до призначення ЗГТ необхідно провести його медикаментозну корекцію;
при патології гепатобіліарной системи — застосування гепатопротекторів;
у пацієнток з лейоміомою матки після хірургічного втручання і цереброваскулярних розладах — застосування бетасерку;
при ендометріозі і соматоформних порушеннях — транквілізатори, натуропатичні препарати, антидепресанти; для профілактики тромбоемболічних ускладнень у осіб високого ризику — трансдермальне призначення 17β-естрадіолу з натуральним прогестероном при інтактній матці; при порушенні біотопу піхви і початкових проявах урогенітальних розладів — естроген з місцевою дією — проместрин як монотерапія або в поєднанні із ЗГТ, що під-
вищувало комплаєнтність ЗГТ.
Проте залишається багато невирішених питань, які потребують подальшого вивчення: насамперед оцінка ступеня користі і ризику при довгостроковій ЗГТ у зв'язку з онкологічною настороженістю лікаря через реакцію гормонозалежних органів-мішеней (ендометрію, молочних залоз) на проведене лікування та інші.Протягом останніх років з'явилася можливість прогнозувати розвиток остеопенії та остеопорозу у зв'язку із впровадженням денситометрії і біохімічних маркерів, що стало підставою для застосування препаратів, які нормалізують обмін кальцію в організмі для профілактики і лікування остеопорозу. виникли можливості альтернативного лікування патологічного перебігу клімактерію в тих пацієнток, яким протипоказана ЗГТ: застосування фітоестрогенів, фітогормонів, селективних модуляторів естрогенових рецепторів на тлі раціональної дієти, бальнеотерапії, гіпносугестивних методів впливу, індивідуального підходу до лікування метаболічного синдрому, ішемічної хвороби серця, атеросклерозу у цього значного вікового контингенту жінок України.
Необхідно впровадити в клінічну практику новий підхід до комплексного обстеження і ведення пацієнток в періоді менопаузи, а саме менеджмент менопаузи — цілісний підхід до підтримки здоров'я і збереження якості життя жінок в клімактерії, який має на увазі здоровий спосіб життя, а також відповідну терапію, яка повинна сприяти поліпшенню якості життя і ефективно усувати менопаузальні симптоми (припливи жару, порушення сну, перепади настрою), надавати протективну дію на кісткову тканину, позитивно впливати на сексуальну функцію і лібідо, знижувати число побічних ефектів за рахунок низьких доз і мати сприятливий серцево-судинний профіль.
Саме зміна стилю життя та замісна гормональна терапія є основними методами попередження гормонозалежних захворювань та підтримки високої якості життя у жінок в клімактерії.
З. М. Дубоссарська,
Ю. О. Дубоссарська
За матеріалами http://www.likar.info/profi/articles/616.html